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2017.doc病案首頁最新標準

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病案首頁評分標準(100分)

評估要素分數評估方法及評分標準

基本信息20分

1.醫療付費方式\第幾次入院:付費方式據實填寫,不漏填、

錯填,入院次數:醫師根據患者身份證號在電子病歷系統查

詢在本院的住院次數。

1漏填、錯填一空-0.5分

2.新生兒出生體重、新生兒入院體重:僅產婦及新生兒病歷

填寫“新生兒出生體重”,指出生后第一小時內稱的重量,要

求精確到10克,入院體重指入院時稱的重量,精確到10克。

產科病歷、28天以內新生兒病歷及收治了28天以內新生兒

的其他科室病歷(如兒外)必填。年齡:1周歲以內小兒填

寫月齡。多胎新生兒只填其中一名體重,在婦嬰信息中完整

填寫具體的其他信息。不需填寫的科室此空不填,自動生成

橫線“-”。

1漏填、錯填一空-0.5分

3.出生地、籍貫、民族、文化程度:據實填寫,不能空項。

三無患者確實不能知曉信息的不填,自動生成橫線“-”。不

得出現“不詳”、“無”等漢字。

2漏填、錯填一空-0.5分

4.身份證號、職業、婚姻:除無身份證號或因其他特殊原因

無法采集外,住院患者入院時要如實填寫身份證號,不能空

項。三無患者確實不能知曉信息的不填,自動生成橫線“-”。

1.5漏填、錯填一空-0.5分

5.現地址、電話、戶口地址、工作單位及地址、單位電話、

郵編:據實書寫,不錯填。無工作單位的不填,自動生成橫

線“-”。不可填“無”字,3個郵政編碼必須填,不得出現

“無”等漢字。

3漏填、錯填一空-0.5分

6.聯系人姓名、關系、地址、電話:據實填寫,真實、準確、

不錯填、漏填。聯系人不得為患者本人,聯系人電話與患者

電話不得相同,三無患者無聯系人的,不填自動生成橫線“-”。

2漏填、錯填一空-0.5分

7.入院途徑、門診醫師:正確選擇入院途徑,與住院證信息

一致,正確填寫門/急診,即與住院證中勾選的“門/急診”信息一致。1.5

門急診漏填、錯填一空-1分,醫師錯

填漏填一空-0.5分。

8.入院日期、科別、病房、轉科科別、出院日期、出院科別、

病房、住院天數:據實準確填寫。多次轉科患者可填最后2

個轉科科別,重復轉科的科別不需重復寫。

4漏填、錯填一空-0.5分

9.門急診診斷:據實書寫,需與門診病歷及住院證中診斷信

息一致。

1漏填、錯填一空-1分,不完整-0.5分

10.入院診斷:準確填寫,與住院首次病程記錄診斷一致。1漏填、錯填一空-1分,不完整-0.5分

11.入院后確診日期、入院時情況:據實書寫,通常確診日期

為住院三日內,入院時情況與住院證信息一致,即是否危、

急、重、一般。入院期間始終未確診的情況,日期可填出院

那天,在病案首頁第2頁“診斷符合情況:入院與出院”處

填“3.不肯定”。

2漏填、錯填、信息不一致一空-1分

診療信息44分

1.出院診斷:主要診斷:按主要診斷的選擇要點:對患者健

康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長,正確輸入主要診斷。2

主要診斷錯誤-2分,不完整不規范-1

2.★入院病情:根據情況正確選擇序號,注意:選“3情況不明”多為入院后新發現的情況,但新發現不等于新發生。

選“4無”為入院新發生,為入院后的并發癥、感染、跌倒、壓瘡等負性指標情況,不得錯填。需與附加頁“感染、手術并發癥、壓瘡、跌倒”等有邏輯關系且信息對應。填“4”為負性指標項目,如壓瘡、跌倒的從此空提數據。1

據實填寫相應的序號,序號漏填一空

-1分。錯填、與病歷及附加頁邏輯不

對應的負性數據填寫錯誤★單項否決

-5分。

3.出院情況:根據患者出院時情況正確選擇序號。如:順產

無并發癥的選“9其他”,剖宮產為“治愈1”。

0.5序號漏填、錯填一空-0.5分4.最高診斷依據:輸入確診此診斷的正確依據。需與其他檢

查數據一致,如病理號、CT號、X線號等。CT、彩超、內窺

0.5序號漏填、錯填一空-0.5分

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